RSUMM

Nomor WhatsApp yang Aktif	:
N I K (No. KTP)	:
Nama Pasien	:
Jenis Kelamin	:
Tgl. Lahir	:
Alamat Pasien	:
Dokter Poliklinik	:
BPJS / UMUM	:

Masukkan kode yang ada di gambar	:

Keterangan :
*) Pendaftaran Pasien Baru dikhususkan untuk Pasien Baru yang belum memiliki No.MR.
*) Harap semua biodata di isi.
*) Harap cantumkan Nomor WhatsApp yang aktif untuk menerima pemberitahuan.

Pendaftaran Pasien Baru yang belum memiliki No.MR di RSUMM